新華網(wǎng)北京3月31日電（楊萌）近期，一則關(guān)于兒童罹患暴發(fā)性心肌炎理賠的案例在網(wǎng)絡(luò)上受到關(guān)注，引發(fā)了大眾對(duì)重疾險(xiǎn)理賠問題的高度關(guān)注，將少兒重疾險(xiǎn)推到了輿論的聚光燈下。

有人認(rèn)為，少兒因病不幸身故，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)卻將致命的疾病排除在重大疾病范疇之外，僅按照身故責(zé)任賠付保險(xiǎn)金，不合常理，違反了合同約定。也有人認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的做法雖有法可依，但過于機(jī)械，缺少溫度，重大疾病定義、保險(xiǎn)條款以及未成年人身故賠付標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)當(dāng)順應(yīng)社會(huì)發(fā)展變化逐步完善。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司迫于特殊情況，改“退還保費(fèi)”為“全額賠付”的做法不合理，不能讓“通融賠付”成為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這樣的做法損害了其他投保人的正當(dāng)權(quán)益，也不利于保險(xiǎn)產(chǎn)品公平定價(jià)。

少兒重疾險(xiǎn)為什么會(huì)引發(fā)如此熱議？

重疾險(xiǎn)是為了“好好活著”

人們投保重疾險(xiǎn)，是為了應(yīng)對(duì)“萬一”的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款往往只有籠統(tǒng)而模糊的印象。

事關(guān)“萬一”風(fēng)險(xiǎn)，投保人有必要全面了解重疾險(xiǎn)的內(nèi)涵，甚至可以在投保前要求代理人或律師逐條解釋具體條款及含義。就如在購買一個(gè)關(guān)乎切身利益的貴重物品時(shí)，消費(fèi)者一定會(huì)千挑萬選和認(rèn)真研讀說明書。

首先，從重疾險(xiǎn)的起源及本質(zhì)說起。重疾險(xiǎn)起源來自一位南非心臟外科醫(yī)生救治患者時(shí)發(fā)現(xiàn)的社會(huì)痛點(diǎn)：醫(yī)學(xué)手段只能挽救生理生命，而患者家庭的“經(jīng)濟(jì)生命”需要專門的保障工具。

重疾險(xiǎn)與傳統(tǒng)壽險(xiǎn)產(chǎn)品最大的區(qū)別是什么呢？它改變了僅覆蓋“死亡風(fēng)險(xiǎn)”的傳統(tǒng)模式，將保障前置到生存階段，核心功能是讓患者在確診重大疾病時(shí)獲得一筆現(xiàn)金賠付，用于維持治療和生活。

通俗而言，它把保障提前到投保人生存階段。正如一位保險(xiǎn)行業(yè)資深人士所言：“我們需要重疾險(xiǎn)不是因?yàn)闀?huì)死，而是因?yàn)橄牒煤没钪！边@一理念將保險(xiǎn)從“事后補(bǔ)償”升級(jí)為“生存支持系統(tǒng)”，推動(dòng)社會(huì)形成“治療-康復(fù)-回歸”的完整健康管理鏈條。

重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)從何而來？

在理賠過程中，投保人與保險(xiǎn)公司的糾紛往往產(chǎn)生于對(duì)合同條款尤其是對(duì)重疾險(xiǎn)定義理解上。重疾險(xiǎn)通常是“確診即賠付”，因此，需要對(duì)重大疾病有明確的行業(yè)規(guī)范和合同約定。

中再壽險(xiǎn)產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部總經(jīng)理兼業(yè)務(wù)拓展部總經(jīng)理張楚介紹，在我國(guó)，重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義是通過多維度協(xié)作、科學(xué)論證及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制形成的標(biāo)準(zhǔn)化體系，其確定過程結(jié)合了醫(yī)學(xué)規(guī)律和保險(xiǎn)精算邏輯，是醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)跨行業(yè)協(xié)作機(jī)制的產(chǎn)物。目前行業(yè)所采用的是2020年修訂版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），主導(dǎo)成員包括臨床醫(yī)學(xué)專家、精算師及法律專家等，歷時(shí)兩年多完成。

從重疾險(xiǎn)“生存保險(xiǎn)”功能定位出發(fā)，對(duì)于疾病篩選和分級(jí)確定，核心原則是高發(fā)和高損性，即優(yōu)先覆蓋發(fā)病率高、治療費(fèi)用巨大的疾病。與此同時(shí)，在不可逆性判定上，通過醫(yī)學(xué)觀察期（如腦中風(fēng)后遺癥的180天）確認(rèn)疾病嚴(yán)重程度。以此為基礎(chǔ)，確保重疾險(xiǎn)價(jià)格在消費(fèi)者可承受范圍內(nèi)。

中國(guó)職業(yè)安全健康管理協(xié)會(huì)勞動(dòng)者健康管理專委會(huì)秘書長(zhǎng)王思揚(yáng)表示，《規(guī)范》涵蓋了超過95%的重大疾病狀況。重疾險(xiǎn)覆蓋范圍廣、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)，對(duì)勞動(dòng)者罹患重大疾病的治療起到了積極救治、延長(zhǎng)生命、提升生存質(zhì)量的積極作用。

雖然行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)重疾定義覆蓋了大部分滿足上述條件的疾病，但消費(fèi)者還是會(huì)希望獲得更豐富的重大疾病保障。因應(yīng)市場(chǎng)需求，很多保險(xiǎn)公司在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展病種。在選擇擴(kuò)展病種和定義時(shí)，保險(xiǎn)公司同樣遵循相同的醫(yī)學(xué)和精算原理，依托專家和再保險(xiǎn)公司的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。產(chǎn)品定價(jià)也與病種的選擇和定義直接相關(guān)。重大疾病覆蓋范圍更廣或者包含輕癥賠付責(zé)任的產(chǎn)品，保費(fèi)相應(yīng)更高。

少兒和成人重疾險(xiǎn)的賠付為何不同？

雖然如前所述，重疾險(xiǎn)主要是保障投保人生存，但很多重疾險(xiǎn)包含身故理賠責(zé)任。瑞士再保險(xiǎn)公司曾做過一個(gè)調(diào)研，中國(guó)消費(fèi)者更青睞帶身故理賠責(zé)任的重疾險(xiǎn)。被調(diào)研者認(rèn)為，大病的概率雖然不高，但“萬一”因此身故，這筆身故保障能給家人一些經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

目前在售的大多數(shù)重疾險(xiǎn)把重疾責(zé)任和身故責(zé)任融合在一起，兩個(gè)賠付責(zé)任究竟在什么情況下賠付？怎么賠付？這是投保人高度關(guān)注的話題。

保險(xiǎn)公司通行理賠做法是：“先到先賠”原則。投保人一旦罹患重疾，即賠付重疾保險(xiǎn)金，合同就此終止；如果投保人未罹患重大疾病而先身故，就賠付身故保險(xiǎn)金，保單亦自此終止。對(duì)于成年人而言，重疾責(zé)任和身故責(zé)任共用一個(gè)相同的保額，即無論被保險(xiǎn)人罹患重大疾病或不幸身故，都將獲得同樣的賠付金額。

但對(duì)于未成年人而言，重疾責(zé)任和身故責(zé)任保額通常不同，為何有此差異？《保險(xiǎn)法》第三十三條明確規(guī)定，父母為未成年子女投保含死亡責(zé)任的保險(xiǎn)時(shí)，死亡保險(xiǎn)金總和不得超過國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。2015年，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)一步出臺(tái)規(guī)定：10周歲以下未成年人死亡保險(xiǎn)金限額為20萬元；10歲-18歲上限為50萬元。

安杰世澤律師事務(wù)所詹昊律師對(duì)此解釋稱，此規(guī)定是為了平衡風(fēng)險(xiǎn)保障與道德風(fēng)險(xiǎn)防范。為防范道德風(fēng)險(xiǎn)，必須設(shè)置未成年人死亡保險(xiǎn)金限額，核心目的是防范“殺子騙?！钡葮O端事件傷害未成年人權(quán)益。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)李曉林教授分析稱，重疾身故保險(xiǎn)金的保障目的是為了防范家庭中的“支柱”成員因病或意外不幸身故后，家庭仍可負(fù)擔(dān)必要的家庭開銷。少兒重疾險(xiǎn)的主要目的是讓孩子獲得更好的醫(yī)療保障，同時(shí)為了使更多家庭負(fù)擔(dān)得起，這類產(chǎn)品往往是按照不設(shè)死亡保額來定價(jià)的。

鑒于此，目前一般少兒重疾險(xiǎn)產(chǎn)品在被保險(xiǎn)人未成年階段，身故利益多設(shè)計(jì)為“返還已繳保費(fèi)”，相應(yīng)的產(chǎn)品定價(jià)按照不設(shè)死亡保險(xiǎn)金額進(jìn)行定價(jià)。與此同時(shí)，少兒重疾險(xiǎn)往往會(huì)為少兒群體發(fā)生率更高的白血病、腦部腫瘤、再生障礙性貧血等提供額外保障，并設(shè)置更高的保險(xiǎn)金額。

保險(xiǎn)“要在規(guī)則與溫度之間取得平衡”

盡管有法可依，于理有據(jù)，但壽險(xiǎn)產(chǎn)品以人的生命為承保標(biāo)的，于情亦要斟酌。重疾險(xiǎn)作為一個(gè)特殊產(chǎn)品，遵循科學(xué)和精算原則之下，更應(yīng)兼顧倫理道德，技術(shù)發(fā)展和個(gè)性需求。

2024年，我國(guó)人身險(xiǎn)公司賠付支出約1.15萬億元，從賠付結(jié)構(gòu)來看，重疾險(xiǎn)為險(xiǎn)企賠付大頭。其中，少兒重疾由于性價(jià)比高，又契合當(dāng)下父母的保障關(guān)注點(diǎn)，受到客戶歡迎。

李曉林認(rèn)為，隨著少兒重疾愈來愈受市場(chǎng)重視，保險(xiǎn)行業(yè)要不斷提高產(chǎn)品開發(fā)和運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)能力，切實(shí)提升對(duì)未成年人的健康保障水平。

“一方面，少兒重疾在法律法規(guī)上有其特殊性，具有‘生存保險(xiǎn)’的特點(diǎn)，另一方面，未成年人罹患重疾是牽動(dòng)整個(gè)家庭的重大變故。保險(xiǎn)行業(yè)要從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、推廣、銷售、理賠、服務(wù)等各個(gè)層面，給予針對(duì)性、持續(xù)性的優(yōu)化?！?/p>

李曉林建議：“一是在銷售層面要增加透明度。需要給客戶清晰的闡釋，給出產(chǎn)品組合建議，將選擇權(quán)交給客戶，確?！Ｆ渥顟?yīng)?！?；二是在標(biāo)準(zhǔn)層面要確保與時(shí)俱進(jìn)。行業(yè)要持續(xù)提升與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的銜接，尋求標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)化、通俗化；三是理賠層面要有溫度。無論是申請(qǐng)、審核、賠付等環(huán)節(jié)，既要依法合規(guī)，也要重視‘以人為本’。”

李曉林強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)的本質(zhì)是資金共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，最終實(shí)現(xiàn)“人人為我，我為人人”。因此，保險(xiǎn)產(chǎn)品需嚴(yán)格遵循風(fēng)險(xiǎn)分散和精算原則，以確保可持續(xù)性和公平性，少兒重疾也不例外，“要在規(guī)則與溫度之間取得平衡”。