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2016年，二孩政策施行，這一年，我們迎來了1867萬個新生兒；2023年，對出生人口的統(tǒng)計數(shù)字是902萬，不到2016年的一半。

經歷過“二孩”生育潮，產科最先感受著當下新變。

一個顯著跡象是醫(yī)院產科關停、調整的公告頻出。今年1月，廣州中醫(yī)藥大學金沙洲醫(yī)院發(fā)出了產科停診通知；2月，浙江江山市中醫(yī)院宣布不再開展產科分娩業(yè)務。2022年以來，類似案例還出現(xiàn)在江浙豫皖桂等地的數(shù)十家醫(yī)院，一些私立醫(yī)院也悄然停止了產科服務。

迷茫和焦慮在產科人中間蔓延。2月，上海市第一婦嬰保健院主任醫(yī)師段濤和上海浦東的產科主任一起開會，一位干了20多年產科的主任哭訴，她所在醫(yī)院的產科關了，她愛產科，也只會做產科，不知道自己能轉到哪里去。

之后，段濤在微博呼吁“救救產科”，道出“各種形勢都不利于產科的發(fā)展”，擔心“產科學科的塌方”。

此后的3月27日，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于加強助產服務管理的通知》（下稱《通知》）發(fā)布，為產科服務調整劃定底線和規(guī)范的同時，更對提高助產服務質量提出了新要求。今后，產科人仍將守望著每年數(shù)以百萬計的產婦和新生兒，從中尋找出路。

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一頭冷一頭熱

肖潔是福建一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的助產士，但約從2018年開始，她的工作更像是護士，而不是助產士。因為她漸漸不再需要在產房里幫孕婦分娩了。

在此之前，每年還有村鎮(zhèn)上的孕產婦就近來找接生，可“后面就慢慢沒有了”。如今她最主要的工作是幫鎮(zhèn)上的孕婦建檔、提醒產檢、做信息管理。

即便是產檢，衛(wèi)生院也往往建議孕產婦到縣里或市里去做。“現(xiàn)在產檢項目很多，早期幾次產檢都是重要的排畸形檢查，我們基層沒有條件做，也缺人手，大家也就不往我們這里跑，轉移到縣里或市里去了?！毙嵏嬖V南風窗。

產檢況且如此，肖潔所在的衛(wèi)生院也不具備應對難產、產后出血的緊急處理能力，轉診路上也可能耽誤時間，安全起見，孕產婦們也傾向于去條件更好的醫(yī)院分娩。

“現(xiàn)在很多人晚婚晚育，加上二胎，高危人群比較多，像年齡超過35歲的、多次流產的、剖宮產的，都算是高危因素，都得更小心，現(xiàn)在的孩子也比較寶貝。”肖潔說。

在基層產科工作了10年，肖潔在系統(tǒng)的神經末梢處、每年的孕婦建檔數(shù)字里，見證著生育的變化。

二孩放開后，她所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔的孕產婦數(shù)字竄到了高峰，一年就有600多人。到了2019年，建檔數(shù)字就降至不足300人，過去3年里，“一年也就100多個”。

不僅如此，肖潔所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)原先的一家私立醫(yī)院也停掉了分娩業(yè)務，縣里的另外兩家私立醫(yī)院也不再提供助產服務。

即便是段濤所在的上海市第一婦嬰保健院這樣的大型婦幼?？迫揍t(yī)院，分娩量也從2016年的3.4萬名，減少到如今的2.4萬名到2.5萬名之間。

黃亞夢離開產科已經一年多了。2023年辭職之前，她在江蘇一家三甲醫(yī)院產科工作了8年。她也從沒想過，這間產科會關停，而她會從助產士分流到其他科室當護士。

同樣的夜班，她要勉強自己去適應從“迎接新生命”到“搶救病人”的轉變，面對男性患者、死亡病例。不堪重負之后，她辭職進了一家醫(yī)療類公司，過起了朝九晚六的生活。只有當熱搜上彈出“產科關停潮”的消息，她才唏噓地回憶起從前在產房里“洗娃娃”的苦中作樂。

但對于另外一些產科醫(yī)生來說，產房里仍然忙碌。

至少北京某三甲醫(yī)院產科醫(yī)生薛語對產婦數(shù)量變化沒有明顯的觀感?！按筢t(yī)院沒有小醫(yī)院感受到的沖擊多，稍微是少了一些，”她告訴南風窗，“大醫(yī)院還是搶救中心，別的地方處理不了的會轉院過來，所以沒有太大區(qū)別……北上廣大醫(yī)院永遠人滿為患。”

當人們?yōu)橐恍┊a科門庭冷落的消息而感慨時，一些孕產婦現(xiàn)身說法，表示疑惑：我去的醫(yī)院，排隊產檢的人太多、候診等待時間太長了。

我們依然能從統(tǒng)計數(shù)字里讀出這份冷暖不同的現(xiàn)實：盡管新生兒數(shù)字在減少，但2023年902萬的新生兒，基數(shù)仍然很大。

產科退潮的多重考量

新生兒數(shù)字的變化，是產科調整的大環(huán)境和導火索，卻不是唯一的因素。

細究其里不難發(fā)現(xiàn)，調整產科業(yè)務的醫(yī)院當中，最顯著的一類是縣區(qū)級的中醫(yī)院。青島市黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院就在通知中道出了調整產科服務的考量：我院將更加突出中醫(yī)特色。

另一類作出調整的則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院。和肖潔的處境類似，廣西武宣縣祿新鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院也在通告中表示：住院分娩的高風險孕產婦逐年增加，潛在風險指數(shù)很高，結合我院實際，停止接產服務。

與此同時，“關停產科”的說法也不嚴謹，因為產科有包括但不限于分娩接產的多項服務，醫(yī)院宣告停診的大多只針對“分娩服務”，而門診產檢、產后康復等服務大多保留；相比之下，直接停止所有產科業(yè)務的醫(yī)院是少數(shù)。

贛州市第五人民醫(yī)院是直接宣告停止產科服務的一家三甲醫(yī)院，而這家醫(yī)院的專長是防治肝病、肺病、職業(yè)病、感染病。

同樣宣告產科停診的寧波鄞州區(qū)第二醫(yī)院，其產科資源及服務并入了鄞州人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學中心。有當?shù)孛癖姺Q：鄞州二院的強項是腎病，周圍朋友一般生娃都會選擇離它不遠的明州醫(yī)院。

怎么理解這些調整呢？若查詢各地市提供助產服務的醫(yī)療機構名單，會發(fā)現(xiàn)它主要集中在專門的婦幼醫(yī)院和綜合性的三甲醫(yī)院，前者突出術業(yè)有專攻，后者則承擔疑難雜癥、危重孕產婦救治。不在二者之列的醫(yī)院，往往更容易被調整。

3月27日，回應相關問題時，衛(wèi)健委在《通知》中強調公立醫(yī)療機構要承擔產科服務兜底責任，但沒有否定助產服務規(guī)劃布局和資源調整的行動，而是根據(jù)人口規(guī)模、地區(qū)特點，對應當配備的醫(yī)療服務機構數(shù)量給出了原則底線和規(guī)范。

事實上，過去十余年間，中國醫(yī)院經歷了一個規(guī)?？焖贁U張的時期，由此也引發(fā)了許多新問題，床位利用率就是其中之一。

2019年，華中科技大學一篇《三級綜合公立醫(yī)院產科績效考核體系構建與應用研究》論文，經實證對比后指出，現(xiàn)實中，產科床位利用效率兩極化嚴重。

其調研的一家醫(yī)院，床位供不應求，醫(yī)務人員高負荷工作，也會降低患者就醫(yī)體驗，相應的醫(yī)療糾紛數(shù)量也更多；而另外兩家樣本醫(yī)院則是床位利用率過低，資源有閑置現(xiàn)象。

在提升效率的指揮棒下，就有了重新規(guī)劃、調整資源的空間。不僅如此，床位利用率又是醫(yī)院績效考核的重點指標，也就成了調整科室資源的另一重推動力。

于是，我們看到鄞州區(qū)第二醫(yī)院并入人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學中心，中醫(yī)院們開始瘦身、聚焦于自己的專長，而那些先天不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受了自己的局限性。

產科之難

無論是資源優(yōu)化配置的需要，還是為產婦的安全考量，對比其他科室，產科都處在相對弱勢的地位。

在“救救產科”的微博呼吁里，段濤提及：“產科運行成本高，不管你一天生幾個孩子，你都得有24小時開放的產房和手術室，你需要365天24小時隨時都在現(xiàn)場的產科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產士，一天三班倒。”

不僅如此，產科風險大?！澳呐率呛苷５脑袐D生孩子，也有可能發(fā)生產后大出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫，更不要說那些有內外科合并癥的高危孕婦了。一旦有意外會帶來很大的醫(yī)療糾紛和巨額賠償，不僅僅是醫(yī)院要賠，科室跟著要賠，當事產科醫(yī)生本人也要按照比例賠償?！倍螡龑懙馈?/span>

與此同時，三級公立醫(yī)院還要面對被業(yè)內稱為“國考”的績效考核壓力。國考引導三級醫(yī)院解決疑難雜癥、做高難度手術的初衷，與產科“保障母嬰安全”的服務原則不相適配。

矛盾集中在CMI指數(shù)和四級手術兩項考核指標上。CMI指數(shù)越高，意味著醫(yī)院收治疑難危重癥的水平就越高。“產科的CMI指數(shù)很低，只有可憐的不到1?！倍螡赋?，“產科的四級手術很罕見，比罕見病還要罕見?！?/span>

來自成都市第三人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院的研究者印證了這一點。他們分析了某三甲醫(yī)院2015—2020年的16380例病案信息，做過手術的孕產婦中，以一級和二級手術為主，占比93.71%。

“產科做得好的時候更多是順產，預防工作做好了，就沒有各種并發(fā)癥，CMI指數(shù)很低很低，也不需要手術，自己順產生就可以了。孕期管理做得不好，分娩管理得不好的時候，會有很多的并發(fā)癥，會有很多的大搶救，CMI指數(shù)和手術級別反而上去了，指標好看了，但遭殃的是孕產婦?！倍螡忉?。

不僅是科室的管理者，一線產科醫(yī)生還有另一重壓力。

薛語深感孕產婦及家屬對醫(yī)生的不信任度與日俱增，錄音錄像的就診者幾乎翻倍：“產婦經常接受不了自己在孕期的一些突發(fā)合并癥，或者生孩子出血搶救，堅定地認為是醫(yī)院給她看壞了?！币晃粡V西產科人也感慨：二孩放開時那么忙都沒覺得累，現(xiàn)在產婦少了，但是醫(yī)保DRG，還有其他的開會、臺賬什么都要做，越來越心累。

薛語多次想過辭職，但即便如此，門診坐診時，遇上一個抗拒治療、只想吃中藥的患者，最終她還是用自己的情面，給對方加號聯(lián)系了第二天主任的專家號。

下一個目標，生育友好醫(yī)院

工作內容轉向孕產婦管理的這些年里，肖潔的工作并不輕松。建一份孕婦檔案之后，管理要求也越來越嚴格。

“懷孕3個月要提醒她們做NT初篩，4個月要做唐氏篩查，5個月要做三維彩超，這幾項都是重要的排畸形檢查，到時間了我們一定要打電話催她們去產檢，如果我們做不到位，就要被上級批評?！毙嵳f。

在她工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提醒產檢是“二孩”政策放開后增加的一項要緊工作，而現(xiàn)在，要求比之前更高。提醒產檢以后她還需要電話回訪，確認產檢是否完成，一名產婦大概要完成10次左右的產檢，而高危產婦更是重點關注對象，管理愈發(fā)精細—肖潔把這個變化歸結為：從追求數(shù)量到追求質量。

在衛(wèi)健委的《通知》里，“強化助產服務質量管理”寫在了突出位置，對諸如剖宮產手術的時間，也提出了更高的細致要求：緊急剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間，努力控制在30分鐘以內并逐步縮短。

不僅如此，“生育友好醫(yī)院”也成為政策文件、從業(yè)者、普通孕產婦的共同期待—它具體到產婦能不能住進更人性化的單人間，能否享受鎮(zhèn)痛分娩服務，又或者家屬是否有機會陪伴分娩，醫(yī)患溝通是否良性，服務價格是否普惠……

苗靈是一名新手媽媽，孕早期產檢時，她掛了上海一家婦嬰醫(yī)院的普通門診，光候診等叫號就需要大半天時間，等做完檢查，一天就過去了。為了節(jié)省時間，她只好去掛費用更貴的特需門診，才有了一路綠燈的暢通體驗。

孕晚期出現(xiàn)疑似臨產的跡象時，她掛了兩次急診，但第一家醫(yī)院醫(yī)生的解釋沒有解答她的困惑，只是讓她回家繼續(xù)觀察。幾天后，焦慮不已的她換了第二家醫(yī)院，才得到了解答和安撫。

在上海東方醫(yī)院婦產中心，同樣的特需門診，她感受到不同的服務。不僅有預檢臺幫忙開好檢查，讓她直接進診室，醫(yī)生劉銘更耐心解答了她的疑惑?！八簧蟻砭桶参苛宋业牟Ａ?，包括其他醫(yī)生和護士，整個團隊都特別能夠給我安全感和人文關懷，就是會記住每一個產婦，還會主動解決問題，并且安慰好?！泵珈`說。

事實上，許多醫(yī)院和醫(yī)生都在更新理念，提供更人性化的產科服務。

最顯著的一個進步是推廣無痛分娩。人們逐漸意識到，分娩疼痛只是增加產婦的痛苦和恐懼，忍耐產痛不會給生育帶來實質價值。衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2022年，913家試點醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率從7年前的27.5%提升到60.2%。

但值得注意的是，限于傳統(tǒng)觀念、經濟負擔、麻醉師人手不足等因素，衛(wèi)健委分娩鎮(zhèn)痛試點專家工作組組長米衛(wèi)東在2022年指出，中國整體分娩鎮(zhèn)痛普及率只有30%，仍有近七成女性承受著分娩疼痛。

生育率走低，但渴望生育的人群依然龐大。收縮調整之后的產科，今后的生存和發(fā)展，拼的不外乎是技術、服務、質量。

（文中肖潔、黃亞夢、薛語、苗靈為化名）